Vydává ho, přijímá a eviduje odbor rozvoje města. Žadatel v něm uvede, zda na podané žádosti trvá či nikoliv a zda došlo ke změně údajů uvedených v žádosti o nájemní smlouvu nebo již učiněných Prohlášeních žadatele a případné změny zde uvést, včetně doložení potvrzení o zaměstnání a bezdlužnosti.

Povinnost doručení písemného prohlášení se týká také žadatelů o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Žadatel zde uvede, zda na podané žádosti trvá či nikoliv a zda došlo ke změně údajů uvedených v Žádosti o uzavření nájemní smlouvy a případné změny zde uvede.